Pagkakasundo sa Pag-aari ng Segurong Pangkalusugan, Paano Mag-apela

Minsan kailangan mong labanan ang iyong mga karapatan pagdating sa segurong pangkalusugan. Kapag ang isang insurer ay nagtatanggol sa isang paghahabol sa kalusugan maaari itong para sa mga tamang dahilan o ito ay maaaring maging mali, dahil sa ang paraan ng pag-claim ay ilagay sa o na ang taong pagtatasa ng claim ay hindi aprubahan dahil sa isang pagkakamali, o na may nawawala impormasyon. Sa pamamagitan ng pag-alam kung bakit ang isang claim sa kalusugan ay tinanggihan, ikaw ay nasa isang posisyon upang maunawaan kung dapat mong apila ang pagtanggi sa paghahabol. Ang lahat ng mga tagaseguro sa kalusugan ay may mga proseso ng apela na nagpapahintulot sa mga tao na mag-apila ng pagtanggi sa paghahabol.

Maaari kang magkaroon ng pagkakataon na labanan ang iyong pagtanggi sa paghahabol sa segurong pangkalusugan at ang iyong claim ay sakop sa pagsunod sa isang proseso ng apela.

Ano ang Pagtanggi sa Pag-claim ng Segurong Pangkalusugan?

Ang pagtanggi sa claim sa segurong pangkalusugan ay kapag ang isang kompanya ng seguro ay hindi aprubahan ang pagbabayad para sa isang tukoy na claim. Ang pagkaalam kung bakit tinanggihan ang iyong claim sa segurong pangkalusugan ay isang mahalagang aspeto sa pag-alam kung maaari mong iapela ang desisyon na mabayaran para sa claim pagkatapos ng isang pagrepaso, kahit na ang isang claim ay orihinal na tinanggihan.

5 Mga Dahilan ng Kuwenta sa Pangangalagang Pangkalusugan Maaaring Matanggihan

1. Hindi kumpleto o nawawalang impormasyon sa mga naisumite na mga dokumento ng claim o medikal na mga error sa pagsingil.
2. Batay sa pagsakop sa iyong plano sa segurong pangkalusugan, ang iyong plano ay sumasaklaw sa iyong inaangkin? Iba't ibang mga plano ang sumasakop sa iba't ibang mga bagay at kung minsan kahit na isang bahagi ng isang pamamaraan ay sakop dahil sa medikal na pangangailangan, iba't ibang bahagi ng serye ng mga pamamaraan o mga pagsusulit na maaaring inirerekomenda ng doktor batay sa iyong kondisyon ay maaaring hindi ituring na medikal na kinakailangan at hindi maaaring masakop sa ang iyong plano sa seguro sa kalusugan.

1. Maaaring nalampasan mo ang mga limitasyon sa coverage sa iyong plano
2. Ang gamot o therapy ay off-formulary
3. Mga serbisyo sa labas ng network. Kung ang iyong planong pangkalusugan ay nag-aatas na ikaw ay gumamit lamang ng mga tagapagkaloob na "nasa-network", kahit na mayroon ka ng pagkakasakop para sa isang serbisyo, sa pamamagitan ng pag-alis ng network ay maaaring tanggihan mo ang iyong claim. Ang parehong maaaring mangyari kung gagamitin mo ang iyong segurong pangkalusugan sa labas ng estado kung gumagamit ka ng mga medikal na serbisyo sa labas ng network.

Pagkakaiba sa Pagtanggi sa Pag-aangkin at Pagtanggi sa Pag-aangkin

Ang isang denied claim ay kapag ang health insurer ay nagpasya na hindi sumaklaw sa isang claim at ang claim ay hindi babayaran. Ang isang tinanggihang claim ay kapag ang claim ay hindi maiproseso, ibig sabihin dahil sa isang error sa impormasyon na ibinigay kapag isumite ang form ng claim sa health insurance, ang kumpanya ng seguro ay hindi tumingin o nagproseso ng claim dahil sa kakulangan ng impormasyon o ibang dahilan. Ang mga hinihiling na claim ay hindi kailangang mag-apela kung ang claim ay tinanggihan kailangan mo lamang malaman kung bakit at makuha ang tamang impormasyon upang muling isumite ang claim nang maayos sa karagdagang impormasyon na hinihiling ng kompanya ng seguro.

Maaari Ka Bang Lumaban sa Desisyon sa Pag-claim ng Seguro para sa Kalusugan?

Kapag tinanggihan ang claim sa iyong segurong pangkalusugan, makakatanggap ka ng isang abiso sa pagtanggi. Ang paunawa ay dapat na magsasabi sa iyo kung gaano katagal ang apela mo. Napakahalaga na suriin kung gaano katagal ka magsimula sa proseso ng iyong apela at siguraduhing hindi mo makaligtaan ang iyong deadline.

Maaaring Mag-apela ang Lahat ng Mga Pag-alis?

Tiyakin at matukoy ang dahilan kung bakit tinanggihan ang iyong claim. Ang pagtanggap ng pagtanggi kapag ang iyong coverage ay malinaw na nagpapahayag ng isang bagay hindi sakop , ikaw ay wala sa network , o ikaw na lumampas sa limitasyon para sa isang coverage ay hindi palaging magkaroon ng kahulugan. Maaari mong suriin ang website ng iyong tagaseguro ng kalusugan o tawagan ang mga ito upang maunawaan ang higit pa tungkol sa iyong coverage sa seguro sa seguro sa kalusugan.

Kung Paano Sumulat ng isang Liham na Apela upang Labanan ang Isang Klaim sa Kalusugan ay Pagtanggi

Ang pagsusulat ng isang sulat ng apela para sa iyong tinanggihan na claim sa segurong pangkalusugan ay isang bagay ng pakikipag-usap sa tamang impormasyon upang makita ang iyong kaso sa lalong madaling panahon.

Kung humiling ka ng isang apela at hindi mo alam kung bakit ang iyong claim ay tinanggihan maaari itong maging mahirap para sa iyo na ibigay ang impormasyong kailangan nila upang suriin ang iyong apela, kaya bago isulat ang iyong sulat sa apela kailangan mong tiyakin na nakipag-usap ka sa iyong tagapagtangkilik at nakuha ang dahilan ng pagtanggi. Inilalagay ka nito sa isang posisyon upang buksan ang iyong apela sa tamang impormasyon at makakuha ng mahusay na pagsusuri.

Tiyakin at tanungin ang iyong kompanya ng seguro kung paano gumagana ang proseso ng pag-apila at kung anong impormasyon ang kailangan mo upang ibigay. Sundin ang kanilang pamamaraan para sa apela at ipadala ito sa departamento o taong sasabihin nila sa iyo na ipadala ito, maiiwasan nito ang mga pagkaantala.

Ano ang Isulat sa Sulat ng Apela sa Pag-apruba sa Health Insurance?

Ang pagpapanatiling simple ang sulat ng iyong apela at ang punto ay ang pinakamahusay na paraan. Kahit na ang claim sa health insurance na tinanggihan ay maaaring maging isang nakakabigo at emosyonal na isyu, ang iyong sulat sa apela ay dapat na "bagay ng katotohanan" hangga't maaari. Bilang karagdagan siguraduhin at isama ang anumang impormasyon na sinabi ng iyong kompanya ng seguro na kakailanganin mong mag-apela, narito ang ilang mga tip sa mga pangunahing bagay na dapat mong isama sa iyong sulat ng apela:

1. Pagbubunyag ng pahayag: Sabihin kung bakit ka nagsusulat, kung anong serbisyo, paggamot o therapy ay partikular na tinanggihan at ang dahilan para sa pagtanggi. Halimbawa, ang iyong pahayag ay maaaring magkaroon ng ganito: "Nagsusulat ako tungkol sa numero ng claim 123456ABC. Nakatanggap ako ng liham na hindi tinatanggap ang aking claim para sa mga serbisyong XYZ, dahil sa kadahilanang ito" _____________________ "Gusto kong mag-apela sa desisyon na ito.
2. Ipaliwanag ang kasaysayan ng iyong kondisyong medikal o mga problema sa kalusugan. Ipaliwanag kung bakit kailangan mo ang paggamot (kung bakit kinakailangan ito sa medisina). Ilista ang anumang paggamot na iyong sinubukan at kung bakit ang kasalukuyang paggamot ay maaaring maging isang solusyon. Magbigay ng dokumentasyon mula sa mga kinikilalang institusyon na nagpapakita ng paggamot bilang bahagi ng isang kinikilalang planong paggamot.
3. Magbigay ng anumang pagsuporta sa impormasyon mula sa iyong doktor
4. Ipadala ang iyong apela sa loob ng mga limitasyon ng oras sa pamamagitan ng sertipikadong koreo upang mayroon kang patunay na isinumite mo ang iyong kahilingan sa loob ng limitasyon ng oras.

Kapag naghahanap ng pag-apila sa isang claim sa segurong pangkalusugan na hindi pagtanggi ang susi ay upang maunawaan ang iyong coverage at kung bakit ang iyong claim ay tinanggihan. Nagbibigay din ang Pasyente Tagataguyod Foundation ng ilang mga kapaki-pakinabang na tip at mapagkukunan sa pag-apila ng pagtanggi sa claim sa health insurance dito.